Archive for April, 2006
維持收入，保住健康
Wednesday, April 26th, 2006收入對於健康之間究竟存在什麼樣的關聯？近年的研究逐漸了揭示低收入對於健康的威脅。低收入造成了人們營養條件的劣勢，包括兒童與成年的營養不良，以及缺乏運動而造成的肥胖。此外，收入同時影響了人們的居住條件，以及相關的休閒與交通等影響健康生活的因素。除了物質條件的限制之外，低收入也面臨來自社會心理壓力而健康造成影響，並且持續性的貧窮也對健康造成深遠的影響。不過另一方面，增加收入所造成的正面效應，似乎沒有低收入帶來的負面效應來得大。
隨著工業化的進程，社會需要一個再生產的機制，以維持其在勞動市場的穩定，以避免因為貧病與老邁等收入不穩定所帶來的負面效應。因此社會保險往往成為相當重要的政策，並成為各國通往福利國家之路的一個關鍵。然而，如同社會保險等收入維持政策本身並不是，也不能夠預防社會與醫療問題的發生。不過我們仍能指出收入維持政策的主要功能。首先，它在人們失業、疾病以及年老或者年幼時，形成基本經濟與物質的保障。此外，其藉由去除對於家庭與雇主再生產的依賴加強工作場合的動能。同時，它具有將邊緣個人重新整合近社會的功能，創造社會的垂直凝聚。最後，它能以重分配的機制來實行公平正義的原則。
收入維持政策有幾種類型。首先是根據特定的社會人口或者健康條件提供全面性的津貼，無視於其之前的繳納情形甚至國籍。第二種類型是以社會保險形式為主，根據先前的納繳情形與期間來提供津貼。第三類是以社會救助的形式，補貼那些最為弱勢的群體。歐洲的福利國家也可以根據這些政策的類型分為三類，包括以全面性津貼為主軸的社會民主福利國家；以殘補式社會救助以及低補貼的社會保險為主的自由主義福利國家；以及以高福利支持惟為特徵的統合主義福利國家。
另一方面，我們也需要評估不同的收入維持政策所帶來的不同效應以及其面臨的挑戰。比如，社會救助模式對於消減貧窮以及收入不平等的功效往往沒有另外兩種來得好，同時也造成貧窮的污名化，同時也可能對於健康造成威脅。在全球化時代對於勞動力的彈性與動能的要求，使得社會保險造成了就業機會的限制，而全面性的津貼制度，不僅增加了勞動市場的彈性與動能，同時也避免收入損失以及貧窮，和後續的健康威脅。
傳染病防治不只是技術性問題
Tuesday, April 25th, 2006“The only purpose for which power can rightfully be exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, both the physical moral, is not sufficient warrant.”
─John Stuart Mill, On Liberty
當代的(生物)倫理理論十分強調個人的權利、自主與自決。這造成公共衛生在擬定傳染病防治計畫時往往與個人取向的倫理權利觀形成某種程度的張力。包括在疾病的篩檢、通報與監測；幼童的強制性施打疫苗；以及病患的檢疫或隔離等。這些傳染病防治的倫理爭議，隨著諸多新興傳染病的興起，逐漸受到關注與討論。然而，John S. Mill在《On Liberty》這本經典之作中揭示的自由的「不傷害原則」，似乎提供了公共衛生計畫再限制傳染病帶來威脅時，國家介入個人自由的一個基礎。
因此，在追求大眾健康時，限制個人自由與權利儼然成為一種必要的手段，同時這在公共衛生日漸強調大眾的「健康權」時，成為一個健康與權利的弔詭宣稱。儼然這裡不同陣營所指涉的權利概念有相當的差異，所立基的倫理考量也相當不同。不過，另外一個也源自公共衛生的論述，更為基進地從社會醫學的傳統來談及這個傳染病防治的個人權利與國家介入的難題。這個觀點的人權觀，嘗試重新強調疾病(包括傳染病)與貧窮、弱勢、和社會不平等關聯，並從Thomas Mckeown對於肺結核死亡率的下降的經典分析中，大聲疾呼整體社會條件以及不平等情境的改善才是遏止疾病(包括傳染病)繼續蔓延的關鍵。不過這似乎也引發了另一個爭議，如果健康只是整體社會情境的函數，那麼公共衛生還能做些什麼？
關於傳染病防治的公共衛生抉擇絕不會只是一個技術性的問題，它蘊含了我們對於風險與利益平衡、可以承擔的不確定性以及對於權利的認知的價值判斷。而在擬定傳染病防治計畫時，更為嚴謹的倫理分析與思索，將能提供重要的貢獻。
揭露醫療化的現象是公共衛生的重要議題
Wednesday, April 19th, 2006「醫療化」（Medicalization）的說法，在70年代初期開始由一些社會學家提出，並廣泛地受到注意 。這個概念極具批判性，其點名了醫學並不完全是一門科學，同時他也是由社會建構的。他的意義在於：很多我們從前認為的「壞的」、「不好的」行為，如今往往自然而然地被冠以「生病了」的標籤。如酒癮、嗑藥、賭博、乃至於同性戀。除此之外，當我們面對很多生命經驗時，如老年的到來，也開始尋求醫療的協助。這樣的現象蘊含了兩種意義：第一個層次在於「醫療詮釋範圍的擴張」。在面對許多人類行為與狀態時，很自然地將其歸因於醫療問題。另一個層面在於「社會控制」。當社會出現異常行為時，為了達到社會規範的目的，醫療在許多做法中脫穎而出，成為一種社會控制的重要工具 。
然而，在這樣的邏輯下，會有什麼值得關注的地方呢？如果很多的問題都很自然而然地成為「醫療」問題，他們也就順理成章的成為「專家」們才能解決的事，而使得人們開始喪失討論人類自身經驗的能力。對於「醫療化」最深刻的反省在於，如果我們把問題完完全全歸類於「醫療」問題，我們是不是會很容易地忽略了其他面向的肇因？而醫療所界定的「病」，是不是真的是一種「病」呢？
「更年期」的例子提供了我們思索的一個可能。目前關於「更年期」的論述包括生物醫學、社會文化以及女性主義三種。生物醫學的觀點將更年期視為一種因為女性賀爾蒙缺乏所產生的病症，會造成潮紅盜汗、陰道萎縮、憂鬱和焦慮等等症狀，須經由補充雌激素來作「治療」。社會文化觀點則認為造成女性更年期症狀最大的肇因乃是空巢期與母親角色的失落，另外如對老年的恐懼、生命角色的再學習等社會文化事件也是因素之一。不過，強調女性自己生命經驗的女性主義觀點根本不視更年期為一種病，認為影響女性的生理和心理甚微。因此，這個觀點認為「更年期」的論述是一種迷失，也是一種社會控制，其在科學的包裝下，合法的將中年婦女定義為「有病的」，「容易歇斯底里的」，所以她們便無力和男性競爭。當中年婦女出現情緒不穩的反應時，常有人會戲謔的說「他已經在更年期了啦」，以一種因賀爾蒙減少而產生的「病症」來簡化解釋他的狀態。這種現象讓人不禁聯想的「歇斯底里」的故事。「歇斯底里」（Hysteria）的原意是希臘文中的「子宮」，當初認為這種病是因為女子沒有正常生育和性生活所導致的子宮漂流現象，他的症狀是哭泣、尖叫、情緒失控、亂發脾氣。這在當時的意義是：為了保持心智清明，女性是必須懷孕的 。「更年期」和「歇斯底里」的故事再次地提醒我們「醫療化」的社會控制層次的反思，而媒介的單一生物醫學觀點的「更年期」論述，不斷強化了「更年期就是雌激素分泌減少的症狀，需要補充雌激素來治療」的簡單邏輯。
公共衛生不是醫療。它需要更為宏觀的視野，更為集體的行動來促進人們的健康。而我們對於醫療化可能帶來對於健康的威脅以及對於醫療化背後所隱含的性別盲的揭露，是公共衛生應該關注的倫理議題。